十一、手衛生管理制度 

1、醫院感染管理科須指導并督促醫務人員嚴格執行手衛生規范。對醫院職工開展全員性培訓，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。 

2、醫院應根據醫院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設施等有效、便捷的手衛生設備和設施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持干燥。醫院感染管理的重點部門應配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時應避免二次污染。 

3、外科手衛生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數量應根據手術臺的數量設置，不當少于手術間的數量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應當每日清潔。 

4、手衛生方法：醫務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關部門在診療過程中，應使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病人或被感染性物質污染后，應先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。 

5、選用的手消毒劑應當符合國家有關規定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應當采用非手觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌。

十二、無菌技術操作規范 

1、進行無菌操作時應注意環境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。 

2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。 

3、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區域，不得面向無菌區大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。 

4、持無菌容器時，應手托其底部，不觸及容器邊緣及內面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應重新滅菌處理。物品一經取出后，即使未污染也不可再放回容器內。 

5、使用無菌液體要現配現用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。 

6、為病人手術、治療換藥時，應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應及時放相應容器內按規定處置。 

7、接觸破傷風、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應放入黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

十三、生物安全管理制度 

1、微生物實驗室建筑符合國家生物安全實驗室建筑技術規范。 

2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應。 

3、實驗室負責人為實驗室生物安全第一責任人。 

4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛生部《病原微生物安全管理條例》之規定。 

5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護用品，作好安全防護工作。 

6、廢棄的微生物標本等各種實驗室廢棄物應及時在實驗室內行高壓滅菌后再做處理。 

7、醫院感染管理科負責對實驗室的醫院感染控制、生物安全防護及其廢物處置等規章制度執行情況進行監督檢查。 

8、如發生病原微生物擴散或實驗室感染時，應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科及時協調采取有效措施加以控制，并上報院領導。

十四、醫療廢物管理制度 

1、認真貫徹、實施國務院《醫院廢物管理條理》及衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，加強對醫療廢物、廢水的管理。 

2、醫療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。

3、盛裝醫療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識，不得使用滲漏的容器。 

4、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當及時封口。容器外表污染時，應增加一層包裝。 

5、銳器廢物存放于銳器盒內行焚燒處理。 

6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴格交接登記，定點存放，由省、市衛生行政部門指定的單位回收。 

7、感染疾病科醫療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應就地用消毒液消毒后方可排入下水道。 

8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。 

9、檢驗科病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。 

10、禁止轉讓、買賣和隨意傾倒醫療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫療廢物。 

11、醫院污水排放標準執行國家《污水排放標準》。按規定進行檢測，記錄準確，資料完整。 

12、對從事醫療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關工作人員進行培訓，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。 

13、醫院感染管理科對全院醫療廢物處置工作實施監督管理。

十五、醫務人員職業衛生防護制度 

1、醫務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則，做好自我防護。 

2、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。 

3、診療、護理操作中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部時，醫務人員應戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。 

4、醫務人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。 

5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。 

6、認真執行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。 

7、高危科室醫務人員定期體檢和預防接種，醫務人員發生感染性疾病細菌、病毒職業暴露后，立即實施相應的處理措施，并報告醫院感染管理科。 

8、醫院感染管理科負責對職業暴露情況進行詳細登記。醫院應為職業暴露的醫務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。 

9、醫院感染管理科負責對全院職工進行職業暴露與防護知識培訓。 

附：發生職業暴露后的處理措施

醫務人員發生血源性病原體職業暴露后，應當立即實施以下處理措施： 

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 

2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。 

3、傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。 

4、醫務人員發生乙肝病原體職業暴露后，應與24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。

十六、醫院感染質量控制考評制度 

1、各科室根據衛生部《醫院感染管理辦法》和《安徽省實施<醫院感染管理辦法>細則》等到各項規范，制定本科室預防醫院感染管理制度，并組織落實。 

2、各臨床醫師認真填寫《醫院感染調查表》，及時、準確、無漏項。監控率達100%。 

3、發現醫院感染病人，經治醫生及時填寫《醫院感染病倒報告卡》，于24小時內上報醫院感染科。遇醫院感染暴發流行趨勢時，應立即報醫院感染管理科。醫院感染漏報率≤20%，醫院感染發病率≤8%。 

4、手術病人無菌切口感染率控制在0.5%以下。 

5、抗菌藥物臨床應用符合衛生部、省衛生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關規定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標本送檢率達50%以上。 

6、嚴格執行無菌技術操作規范，消毒滅菌合格率達100%，一人一針一管一用一滅菌執行率達100%。 

7、一次性醫療用品由醫院統一采購，質量符合要求。用后進行無害化處理。 

8、口腔、內鏡器械消毒滅菌應嚴格按衛生部及省衛生廳相關規范要求執行。 

9、醫療廢物管理按規定嚴格登記交接，不得外流。 

10、ICU、手術室、內鏡室、產房、口腔科、感染疾病科、供應室、血液透析室等重點部門要制定各自相關的消毒隔離制度，并嚴格落實，按規定定期對空氣、物體表面、醫務人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強度等進行監測，監測結果符合標準。 

11、參加醫院感染知識培訓，增強預防與控制醫院感染的意識。 

12、專職人員定期或不定期檢查醫院感染管理各項制度的落實情況。特別是對重點部門的檢查，發現問題，及時采取有效措施加以解決。 

13、相關職能部門把對臨床醫院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫療質量管理及年終綜合目標考核范疇。

十七、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度 

多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南

多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1]或產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。 

由多重耐藥菌引起的感染呈現復雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術部位感染、醫院獲得性肺炎、導管相關血流感染等。近年來，多重耐藥菌已經成為醫院感染重要的病原菌。為進一步加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制，做好多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作，降低發生醫院感染的風險，保障醫療質量和醫療安全，特制定多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南。 

一、加強多重耐藥菌醫院感染管理

（一）重視和加強多重耐藥菌醫院感染管理。各科室應當高度重視多重耐藥菌醫院感染的預防和控制，針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，落實醫院制定的多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫院感染。各科室要特別重視長期住院的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。 

（二）加大人員培訓力度。各科室要積極參加醫院組織的醫院感染預防與控制知識的教育和培訓，增加醫務人員對多重耐藥菌醫院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識，確保醫務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。 

二、強化預防與控制措施

（一）加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》（WS/T313-2009）。科室配備有效、便捷的手衛生設施，特別是在多重耐藥菌醫院感染重點部門，應當配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高醫務人員手衛生依從性。醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。 

（二）嚴格實施隔離措施。各科室應當對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施,預防多重耐藥菌傳播。 

1. 盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應當張貼醫院統一設置的隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離，并有醫院統一設置的接觸隔離藍色標識。

2.與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3. 醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛生。 

（三）遵守無菌技術操作規程。醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。 

（四）加強清潔和消毒工作。各科室要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作，特別要做好重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。 

三、合理使用抗菌藥物

各科室應當認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。 

醫院進一步完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。 

四、建立和完善對多重耐藥菌的監測

（一）加強多重耐藥菌監測工作。對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監測，及時采集有關標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。 

（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。臨床微生物實驗室應逐步提高對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平。臨床微生物實驗室發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應在相應檢驗單上注明“多重耐藥菌”及“接觸隔離”標識，并及時報告醫院感染管理部門和反饋相關臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。 

臨床微生物實驗室必須至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。